编者按：
近日，“银发经济”成为热点。2023年12月11日至12日举行的中央经济工作会议提及“银发经济”，指出加快完善生育支持政策体系，发展银发经济，推动人口高质量发展。随后，国务院总理李强1月5日主持召开国务院常务会议，研究发展银发经济、增进老年人福祉的政策举措。昨天，国务院办公厅发布《关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》，再次从政策层面强力推进银发经济发展，其中提到鼓励社会工作服务机构等拓展居家助老服务功能。
从推进基本养老服务体系建设到发展“银发经济”，根本宗旨是为了更多老年人安享幸福晚年。居家养老作为最重要的养老方式，社工如何更好地发挥作用？今天给大家推荐高级社工师王春晖的研究文章。
社会工作介入居家养老服务的
实践逻辑
宏观角度：推动社会工作与居家养老服务的嵌合性发展
▲浙江省杭州市上城区南星街道社工联合医疗团队为辖区老年人提供服务
宏观角度侧重于从整个服务体系入手。在我国，居家养老服务相较于社会工作更早出现并形成，作为“后来者”的社会工作需要能够进入这个体系，并且与其他主体协同合作，这个过程可以看作在进行嵌合。
嵌合的概念是王思斌老师提出的，其定义为：不同事物之间嵌入或互嵌之后，结合成新的嵌合体，能较好地合作、协同、整合和一体化行动的现象。其特征包括：第一，它是不同事物之间的嵌入和互嵌；第二，嵌入或互嵌后形成了嵌合体，它是嵌入各方互嵌后形成的结合体，嵌合体既可能是实物，也可能是关系；第三，嵌合体在结构上应该是密切结合的，在功能上应该是整体的和复合的。
居家养老服务面对的服务对象需求较为复杂，需要不同专业的人员共同参与并相互配合，即多元行动者参与，发挥复合性的作用，这符合嵌合的基本前提。而要实现社会工作与居家养老服务更好地合作与协同，一体化地开展服务，就需要从政策制定、宣传倡导等宏观层面努力推动社会工作与居家养老服务实现嵌合。
根据嵌合在结构和功能上的特点，结合实践中的经验，可以考虑从以下四个层面着手推动嵌合的发生。
（一）服务层面
服务层面的嵌合是最基本也是最早发生的，它要求社会工作不再拘泥于提供单一的所谓“专业服务”，而是要积极融入整个居家养老服务体系之中，成为服务不可或缺的组成部分。这里需要强调的是，服务层面的嵌合目标并不是简单的实现“养老+社工”，而是居家养老服务在吸纳了社会工作之后，能够整体性地提供复合型服务，形成全新的服务形态，也就是服务嵌合体。换句话说，对于居家养老服务而言，自身的服务体系构成中并没有独立的一项社会工作服务，但是大多数服务都有社会工作的参与。社会工作在不同服务之中，都能找到自己合适的位置，并发挥应有的作用。例如，在对居家老年人提供助餐服务时，传统做法可能是工作人员把餐食送到老年人家中就可以了，看似与社会工作没有太大关系。但如果社会工作者参与后，可以对送餐人员开展培训，帮助他们发现老年人一些情绪或者认知方面的问题，以便进行早期干预；也可以由社会工作者在老年人投诉助餐服务时进行跟进，进而提高整体服务满意度等。这时助餐服务就不再单纯是送餐到家这么简单，而是复合了更多的功能。
（二）组织层面
组织层面的嵌合可以与服务嵌合同步进行，也可以在服务嵌合初步实现后开始。这个层面的嵌合需要引导和鼓励居家养老服务机构从内部着手，推动社会工作者作为居家养老服务专业团队中的一个重要组成部分，与团队中的其他专业人员相互协调、彼此配合，形成一支跨专业团队协同开展服务。这个跨专业团队不是松散的各种专业人员的组合或者聚合，而是要通过组织架构的调整，整合所有专业人员的力量，使其在团队中都有各自明确的位置和清晰的功能，既能单独发挥自己的专业特长，又能跟其他专业人员默契配合，共同为居家老年人提供全方位的服务。除了功能发挥之外，组织内部的管理者和其他专业人员还要从心理上接纳社会工作者，认可其是“自己人”而不是“外人”。
（三）制度层面
随着服务与组织两个层面嵌合的逐步实现，相关主管部门在制定居家养老服务政策和标准的时候，就需要考虑将社会工作的相关内容纳入政策和标准中，从制度上进一步规范，也为前面两个层面的嵌合提供稳定的保障。只有实现了制度层面的嵌合，才能证明社会工作真正被居家养老服务所认可和接纳。例如近期出台的居家养老服务国家标准就充分考虑并体现了社会工作的相关内容。
（四）文化层面
文化层面的嵌合是最高层次的嵌合，也是在前面三种嵌合均出现以后才有可能出现的。通过服务体系的不断整合、跨专业团队之间相互影响以及制度建设中的相互协调适应，社会工作的价值观和服务理念逐渐融入居家养老服务的整体价值观之中，从意识层面被广泛接受和认可，并能够将其体现在具体的服务之中。例如，一些居家养老服务项目能够充分考虑对老年人的尊重、个别化、当事人自决等原则，或者提供服务的专业人员也能够恪守部分社会工作专业价值理念。
文化层面的嵌合也可以理解为精神层面的嵌合，是实现难度最大的一个层面。
中观角度：基于社区照顾理论的区域性支持网络构建
▲广东省佛山市顺德区勒流街道大晚社区养老服务中心积极探索创新“社工+康复治疗师+志愿者”多元化居家养老服务模式，图为社工组织长者开展户外同心协力社区活动
如果说宏观角度聚焦于整个服务体系的构建，那么中观角度则更聚焦于区域性服务提供平台。从2022年国务院发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》中不难看出，居家和社区养老服务都要依托乡镇（街道）层面建立的区域养老服务中心。从实际情况来看，乡镇（街道）层面可以整合和协调的资源更多，层次也更高，更适合发挥平台作用。那在这个层面上社会工作可以做些什么呢？社区照顾理论或许可以指明方向。
社区照顾区别于传统养老院为代表的机构照顾，它强调要让社区中各方成员组成的非正式网络与各种正式社会服务系统相配合，在社区内为需要照顾的人士提供服务与支持，促成其过正常的生活，加强其在社区内的生活能力，达到与社区融合，并建立一个具有关怀性的社区的过程。其中社区照顾的非正式网络一般由家人、亲戚、朋友、邻居和志愿者组成；正式的社会服务系统一般是指基层政府、医院、养老机构、精神障碍照顾机构、残障康复机构等法定非营利机构。
社会工作可以在此理论的指导下，在乡镇（街道）层面上为居家老年人搭建区域性支持网络，来丰富和完善居家养老服务的供给，协助实现“在地化”养老。根据该理论的实施策略，可以从以下方面着手。
（一）在社区照顾
“在社区照顾”更侧重于发挥专业机构等正式照顾的作用，需要照顾的老年人可以在社区的小型服务机构或自己的住所中获得专业人员的照顾。社会工作者在其中可以发挥评估者、资源链接者和协调者的角色作用，通过参与老年人能力评估，掌握居家老年人的需求，然后联系区域内外的正式照顾资源，包括专业的服务机构、相关服务供应商等，并使其彼此协调配合，提高居家养老服务的便利性和可及性。
（二）由社区照顾
“由社区照顾”侧重于发挥非正式照顾的作用，强调动员社区内的资源，由家庭、亲友、邻居、志愿者等提供照顾服务。这也是社会工作非常擅长的方面。社会工作者可以发挥教育者、使能者的角色作用，以乡镇（街道）社工站为依托，以“五社联动”为纽带，通过鼓励社区参与和开展社区教育的方式，鼓励和倡导老年人的亲属、邻居、朋友为其提供部分照顾服务，还可以孵化区域范围内的为老服务志愿者队伍和社会组织，并协助他们逐渐自我运行管理，自主提供辅助性的居家养老服务。
（三）对社区照顾
“对社区照顾”强调正式照顾和非正式照顾相互融合，要为社区及家人提供充足的支援性社区服务辅助措施，以防止提供照顾的人被“耗尽”，使社区照顾持续下去。社会工作者可以发挥支持者、治疗者和教育者角色作用，运用专业方法为照顾者们提供情绪压力疏解、心理支持等服务，也可以链接专业服务资源提供“喘息”服务，解决“耗尽”问题。
（四）构建区域性支持网络
社会工作者在区域内实现上述三种照顾的基础上，可以促进三种照顾进一步整合，正式和非正式网络进一步融合，进而形成区域内的居家老年人支持网络，充分调动和整合区域内的各种资源参与到居家养老服务之中。
微观角度：整合视角下个案管理提供全面持续照顾
▲在陕西省安康市汉滨区江北街道前张岭社区的“九点半”约定——社区关爱服务计划中，社工通过远程呼叫系统与独居老人打招呼
从微观的角度，也就是在面对具体服务对象的时候，社会工作者需要具备整合的视角，不再从个案工作、小组工作、社区工作等方法的角度来界定服务内容，而是基于对老年人多元化需求的掌握以后，提供全面而又持续的照顾服务。这就需要运用个案管理方法。
个案管理是一种提供服务的方法，它是由社会工作者评估服务对象及其家庭的需求，并安排、协调、监督、评估和倡导一套包含多种项目的服务，以满足特定服务对象的复杂需求。居家老年人需求的多元化趋势，使得单项的服务无法完全满足需求，同时缺乏整体规划的重复服务也会造成资源配置效率低下。而采用个案管理则可以在很大程度上减少这些问题。对于一线的社会工作者而言，在开展居家养老服务时可以运用个案管理的方法和思路，侧重于做好以下方面。
（一）注重评估的作用
评估是个案管理的核心任务，也是提供服务的依据。自从《老年人能力评估规范》国家标准推广以来，社会工作者也积极参与其中。但是当前的评估结果还仅限于评定和划分老年人的照护等级，后续还需要进一步完善评估的维度和内容，使评估结果能够客观全面地反映居家老年人的实际需求，为后续工作的开展提供依据和支撑。社会工作者通过评估也可以对服务对象层次和类型进行细分，进而制订个性化的服务方案。
（二）跨专业团队制订服务方案
在评估结果的基础上，可以对居家老年人的服务需求进行分类和分层，其中基础性的服务可以根据既定的标准和流程形成基本方案，而针对多元化需求或者复杂问题的个案，则需要社会工作者协调跨专业团队召开个案会议，经过讨论共同制订个性化的服务方案。例如，针对居家且经济困难的认知障碍症老年人，这时的服务方案就需要不同专业的人员参与并充分讨论后形成，而不是某个专业的“单打独斗”。
（三）开展直接服务与服务网络协调
在面对单个服务对象时，社会工作者既要能够发挥一技之长提供直接服务，也要能够协调服务对象网络中的各种资源以及跨专业团队中的成员，一方面确保服务的完整性，另一方面能够合理配置人力资源，避免重复服务导致浪费。
（四）成效为导向的服务评估
个案管理通常是一个持续的过程，需要不断地进行评估来了解服务开展的情况，并及时调整服务方案。例如在居家养老服务中，即便老年人没有发生重大变化，也需要半年或一年进行一次定期评估。在评估过程中，要注意以成效为导向，侧重于发现服务的效果，例如给老年人带来的正面改善程度。这样既有利于体现服务的成效，又能发现服务中存在的问题并及时调整纠偏。
（五）数字化与智能化发展
个案管理中涉及大量的数据与信息，在移动互联网技术快速发展的今天，推动个案管理向数字化甚至智能化方向发展是一个值得探索的议题。
嵌合概念、社区照顾理论以及个案管理，这些都是经过实践检验行之有效且经过专家归纳提炼后形成的经验总结，对社会工作介入居家养老服务的不同层面都有较强的指导作用。一线的社会工作者们也要根据自己的实际情况，选择合适的理论和方法开展工作，共同为居家老年人提供高质量的服务，为老龄事业做出贡献。
〔本文系北京市教委社科计划一般项目“‘十四五’时期首都社会工作与养老服务嵌合性发展研究”（项目编号：SM202211626002）的研究成果。作者系北京青年政治学院讲师，高级社会工作师，“中社网课”资深讲师〕
来源：节选自《中国社会工作》2023年11月上刊