一、案例背景

案主珍婆（化名），82岁，患有高血压、糖尿病、重度贫血等疾病。珍婆的丈夫与独子已先后离世，且其户籍地房屋已于早年出售，户籍为空挂户。珍婆的姐姐已86岁，无力对其进行照顾，珍婆无其他亲属可投靠。

2019年年初，珍婆将其养老及后事全权委托给街道办事处民政部门。经民政部门核定，珍婆为特殊困难家庭服务保障对象。随后，珍婆由民政部门和户籍所属社区服务中心送入老年公寓托养，其衣食住行等开支均由老年公寓承担，民政部门按月给予一定数额的“特困家庭服务保障对象入住养老机构补贴”。

2022年6月，珍婆多次发生腹泻，经老年公寓照顾和治疗仍不见好转。随后，街道民政部门组织召开会议，讨论关于珍婆患病救助帮扶的相关工作。由于珍婆患病就诊期间的所有事宜均需有人出面办理，会议讨论决定由其户籍所在社区党委牵头成立帮扶小组，民政部门、社区服务中心、社保部门提供政策支持，社区社工进行个案介入。

二、问题及需求分析

社工通过走访老年公寓护工、街道民政工作人员和珍婆的远房亲属等，进一步了解珍婆的情况。经评估，社工发现她面临的问题有以下五个方面：

一是身体健康问题。珍婆基础病较多，近期多次出现腹泻症状，经治疗未见好转。因此，需针对她的身体情况进行进一步的送医检查和诊断，确定具体病情，制订相应治疗方案。

二是心理情绪问题。因对病情的担忧和对死亡的恐惧，珍婆的心理压力较大，生活态度消极。万一她被确诊为恶性肿瘤，需对其做好临终关怀。

三是缺乏家庭成员支持。珍婆的配偶和独子已去世，她缺少家庭温暖，也无近亲支持。她很少参加院内活动，也没有可倾诉的对象。

四是医疗资源和费用问题。珍婆需接受专业检查治疗，这涉及医院资源和相关费用的问题。

五是身后事处理的问题。鉴于珍婆的身体现状，万一其医治无效，不幸离世，需处理其身后事的问题，包括遗体火化、安葬、遗属补贴申请等。

三、服务目标与计划

总目标：让珍婆重新理解生命、珍爱生命，接受专业的检查和治疗，提升生存和生命质量。

具体目标：链接医疗资源，让珍婆得到及时的医疗救治；改善其不良情绪，使其保持积极的精神状态；加深其远亲和朋辈联结，增强其社会支持系统；解决其住院治疗期间的住院押金、治疗费用、餐费和护工费等经费来源；万一其不幸离世，妥善处理其身后事，申请遗属补贴等。

围绕服务目标，社工制订了一系列服务计划：一是针对珍婆的身体状况，将其送往医院进行全面检查和治疗；二是在怀旧理论指导下，引导珍婆回顾自己的一生，分享生命故事，在过往经历中找到人生的意义，并帮助她联系远房亲属，让亲友给予她更多的精神支持和关心；三是帮助珍婆重新认识生命价值，协助她从精神层面获得力量，挖掘并发展其兴趣爱好，丰富其精神生活；四是帮助珍婆解决医疗费用方面的问题；五是若珍婆不幸离世，则提供离世后续服务。

四、介入过程

社工依照服务计划，开展了四个阶段的介入。

第一阶段：协助送医，保障治疗。2022年7月，社工联系相关部门，对接了一家医院为珍婆进行住院治疗。珍婆住院治疗期间涉及相关费用问题，如住院押金、餐费和护工费等。对此，社工多方协调，为其申请了相关的医疗补贴。同时，社区党委从民政部门筹措资金垫付了一部分前期住院费用，保障了珍婆顺利入院就医。经费问题解决后，社工和老年公寓工作人员一起将珍婆送至医院，为其办理好住院手续，并交接了其就诊等各项事宜。入院后，医院为珍婆做了各项专业检查，最终确诊其为结肠癌且癌细胞已扩散。

第二阶段：认识生命，释放情绪。珍婆住院期间，社工每周前往医院陪伴她，为其开展情绪疏导，提供精神慰藉，并协助处理相关治疗事宜。同时，社工向民政部门及时汇报、反馈珍婆在医院的具体情况。在陪伴珍婆的过程中，社工通过“探索-描述-宣泄”的引导过程，帮助她认识自身的病情，了解目前的身体状况和心理状况，引导她讲述真实感受，释放内心压抑的情绪。珍婆尽管身体状况不佳，但通过与社工面谈，将心中苦闷一吐为快，讲述了患病以来的痛苦、治疗经过以及当下的情况和心情。社工耐心倾听，积极回应，给予情绪支持。社工还向珍婆普及了一些基础健康知识，帮助她正确认识疾病，引导她积极配合检查和治疗，并传授给她一些缓解病痛的非药物治疗方法，如音乐疗法等。

第三阶段：回顾人生，重构自我。在与珍婆面谈过程中，社工开展了生命教育。社工通过不断深入交流，采用鼓励和共情的技巧，引导珍婆回忆自己的一生，描述人生经历以及重要节点的故事，探寻自己的初心和人生的意义。在珍婆讲述到人生的关键节点时，如学生时期的重要选择、第一份工作的选择、开始恋爱和步入婚姻等，社工鼓励她详细叙述，帮助她更好地认识自己、认识生命，排解消极情绪，重新获得对自己人生的期许，感受生命带来的美好体验。鉴于珍婆的病情恶化，社工适时对其开展临终关怀，帮助其树立理性的生死观，并协助医护人员做好临终老人的生活照料和痛症管理。同时，社工关注珍婆的情绪变化，及时提供心理支持，协助她完成与胞姐视频连线、对话的心愿，尽量让她没有痛苦和遗憾、有尊严地安心离世。

第四阶段：处理后事，守护尊严。2022年8月，珍婆因肺部感染和癌细胞扩散抢救无效去世。社工立即启动珍婆身后事办理预案。社工与珍婆的远房亲属联系，确认了其墓地等情况，并奔波于医院、陵园，办理了珍婆的死亡证明、丧葬等相关手续。最终，珍婆遗体在殡仪馆火化并顺利安葬在陵园。安葬后，由于珍婆无遗产，其住院治疗和办理后事时产生的费用和支出均需使用其遗属补贴进行支付。因此，社工启动遗属补贴申领程序，通过网上查询、电话联系和走访区社保部门等，查找到珍婆的退休单位并与之建立联系，最终成功申领到遗属补贴，结清了珍婆生前的医疗费用和所借款项，为她办理完所有身后事。

五、总结与反思

本案例中，社工在生命教育和生命尊严理论的指导下，与属地政府、民政部门、社区党委、医护团队、案主远亲配合，从身、心、社等方面开展服务，完成了预定目标，帮助案主解决了医疗救助问题，改善了其不良情绪，提供了专业的临终关怀，解了其后顾之忧。同时，社工通过引导案主回顾一生，重新定义了人生的意义，使其感受到生命的美好，走好生命最后一程。总体来说，社工的介入解决了案主面临的各种问题，取得了良好的成效。

该个案的服务过程，也是社工专业成长的历程。个案工作开展过程中，社工统筹协调多方资源的能力非常重要。社工的真诚服务也让案主感受到来自社会各界的关心和关注，从而向社工敞开心扉，并在社工帮助下了却心愿，不带遗憾地走完生命最后一程。

此外，该个案反映出随着我国老龄化的加剧，建立健全长者照护机制已成必然趋势。这需要政府、社会组织以及各方力量共同协作，提高养老服务水平，加大医疗保障力度，创新社区为老服务机制，加强家庭照顾能力等，探索适合我国国情的长者照护模式，使老年人能得到更好的照顾和服务。

作者：常洁

单位：北京市海淀区万寿路街道万寿路社区居委会

来源：《中国社会工作》2024年2月下刊